Ból

Niewiele jest doświadczeń bardziej uniwersalnych dla ludzkiej egzystencji niż ból. Percepcja bólu jest właściwie tak naturalna, jak zdolność do czucia czy oddychania. Z pewnością więcej ludzi rodzi się bez zmysłu wzroku (według różnych statystyk – od jednego do dwóch noworodków na sto tysięcy) czy słuchu (około trzy osoby na tysiąc przychodzą na świat z poważnym zaburzeniem słyszenia). Dla porównania, wrodzona obojętność na ból z anhydrozą (congenital insensitivity to pain with anhidrosis, CIPA) to ekstremalnie rzadkie zaburzenie, dotykające szacunkowo jedną na sto dwadzieścia pięć milionów osób. Przewrotnie można by to skomentować tak: ewolucja (natura, los, Bóg) stwierdziła, że łatwiej ludziom będzie żyć bez wzroku i słuchu niż bez zdolności odczuwania bólu.

Nie trzeba też nikogo przekonywać, że ból – z wyjątkiem nielicznych kontekstów – to doświadczenie gruntownie nieprzyjemne. W tym momencie mogę chyba podziękować opatrzności, że wiele naprawdę bolesnych doświadczeń w życiu mnie ominęło. Nigdy nie miałam złamanej kości (ani nawet skręconej kostki), zerwanego mięśnia, nigdy nie doświadczyłam kamieni nerkowych, klasterowych bólów głowy czy bolesnego porodu. Z drugiej strony, od wielu lat cierpię na migreny. Takie paskudne, z silnym bólem głowy, bólem brzucha, paraliżującymi nudnościami i wymiotami. O istnieniu specjalnych leków na migrenę, tryptanów, dowiedziałam się jakieś trzy lata temu. Nie będzie przesadą, jeśli powiem, że to odkrycie było jednym z momentów przełomowych mojego życia. Dzięki tryptanom moje ataki migren zmieniły się z  doświadczenia absolutnie nie do zniesienia, wyjątkowo bolesnego i całkowicie wyłączającego na dzień lub dwa, w nieprzyjemny, choć znośny, kilkugodzinny okres umiarkowanego bólu, umożliwiający mi jednak relatywnie normalne funkcjonowanie. Wiem jednak, że nie każdy rodzaj bólu da się uśmierzyć w ten sposób.

Tekst ten, traktujący o kryzysie opioidowym w USA1, pisany z perspektywy głównie historyczno-socjologicznej, jest siłą rzeczy tekstem o bólu. Nie tyle o jego źródłach, ile o sposobach na radzenie sobie z nim, o bardzo ludzkiej potrzebie życia bez bólu, a także o instytucjach żerujących na tej potrzebie, o nadużyciach w amerykańskim systemie służby zdrowia, skorumpowanych lekarzach i jeszcze bardziej skorumpowanych firmach farmaceutycznych. Dopiero na końcu tego łańcucha są pacjenci. I piszę ten wstęp o uniwersalności i nieuchronności bólu głównie dlatego, że pod wpływem dyskursu na ten temat niepokojąco łatwo wyrobić sobie opinię, że to właśnie pacjenci nadużywający opioidowych leków przeciwbólowych są sami sobie winni, że wpadają w uzależnienie i nie są w stanie radzić sobie z bólem bez nich. Prawda jest, jak zwykle, nieco bardziej skomplikowana. Zresztą, może najlepiej to ujmuje w drukowanym w tym numerze „Dialogu” Trinie Mariusza Gołosza farmaceuta Zienecker: „Czy jest coś dziwnego w tym, że ludzie chcą sobie ulżyć? Że chcą na chwilę poczuć jakąś błogość, albo nawet nie błogość – normalność?”.

Opium

Opioidy swoją nazwę zawdzięczają opium, czyli substancji otrzymywanej z soku mlecznego wytwarzanego przez mak lekarski. Jest to prawdopodobnie najstarsza substancja przeciwbólowa w historii. Archeologiczne ślady wskazują, że przeciwbólowe właściwości opium znano już w Mezopotamii, traktaty o  zastosowaniu mleczka maku lekarskiego pisano zaś w starożytnym Egipcie, Grecji i Rzymie. Między czwartym a dwunastym wiekiem naszej ery, prawdopodobnie głównie za sprawą arabskich kupców i handlarzy, opium rozprzestrzeniło się na Bliskim Wschodzie, w Indiach i Chinach. W czasach nowożytnych preparaty z opium (najbardziej znanym z nich było tak zwane laudanum, czyli nalewka na bazie opium rozpuszczonego w etanolu) były już szeroko wytwarzane i przepisywane przez lekarzy jako panaceum na różne dolegliwości – nie tylko na dolegliwości związane z bólem, ale także na biegunkę, kaszel, bezsenność, reumatyzm, cholerę i czerwonkę. Postęp technologiczno-naukowy doprowadził do wynalezienia kolejnych leków opioidowych: w 1804 roku niemiecki farmaceuta Friedrich Sertürner uzyskał morfinę, w 1832 roku francuski chemik Pierre Jean Robiquet – kodeinę, w 1874 roku zaś angielski chemik i fizyk Charles Wright po raz pierwszy zsyntetyzował heroinę. W dwudziestym wieku opracowano wiele innych leków, w tym odgrywające rolę w sztuce Mariusza Gołosza: oksykodon i fentanyl.

Relatywna dostępność opium, wraz z jego euforycznym i uspokajającym działaniem prowadziły, rzecz jasna, do coraz częstszego używania go w celach rekreacyjnych (szczególnie w osiemnastym i dziewiętnastym wieku, kiedy to w kulturze pojawia się model artysty-romantyka, zażywającego opium i pijącego absynt), jak i do nadużywania go, a zatem do powracających przypadków uzależnień i zarazem, do zwiększenia się publicznej świadomości na temat negatywnych efektów substancji. Dziewiętnasty wiek przynosi nam zaś pierwszy globalny konflikt polityczny z opium w tle – mowa tu o dwóch wojnach opiumowych, konfliktach między siłami Wielkiej Brytanii i Francji z jednej strony a Chinami z drugiej. Jednym z powodów wybuchu tych konfliktów były ograniczenia w handlu opium, jakie Chińczycy próbowali (nieskutecznie) wprowadzić w swoim państwie, wywołując tym samym agresję państw europejskich.

DZIAŁANIE I UZALEŻNIENIE

Co sprawia, że opioidowe leki są tak skuteczne w leczeniu bólu? Mimo owej powszechności doświadczenia bólu i naprawdę długiej historii leków przeciwbólowych, sam neurobiologiczny mechanizm jego działania długo pozostawał nieznany, właściwie aż do początków dwudziestego wieku, kiedy to  odkrycia z  zakresu biologii i  medycyny pozwoliły na stworzenie dość trafnej (z dzisiejszej perspektywy) teorii naukowej. Jednym z  najistotniejszych ustaleń było odkrycie w 1906 roku tak zwanych nocyceptorów. Nocyceptory to rodzaje komórek nerwowych znajdujących się między innymi w skórze czy rogówce, w  mięśniach, stawach i  narządach wewnętrznych. Reagują one na bodźce mechaniczne, chemiczne, termalne i elektryczne mogące prowadzić do uszkodzenia tkanek je otaczających. Stymulowane nocyceptory wysyłają sygnał neuronalny do rdzenia kręgowego (a dokładnie, do struktury zwanej rogiem grzbietowym), który z kolei przesyła sygnał dalej do mózgu, gdzie jest on ostatecznie procesowany i  odbierany w  płacie ciemieniowym, wywołując nieprzyjemne wrażenie: ból. Z  drugiej strony, w  reakcji na uszkodzenia komórek układ hormonalny zaczyna wydzielanie endorfin – grupy hormonów będących endogennymi, czyli produkowanymi naturalnie opioidami. Wydzielane endorfiny następnie łączą się ze znajdującymi się w mózgu i rdzeniu kręgowym receptorami opioidowymi. Aktywowane w  ten sposób receptory opioidowe powodują zmniejszenie natężenia w wysyłaniu sygnałów pomiędzy dotkniętymi neuronami a ich receptorami w mózgu. Leki opioidowe, z  punktu widzenia ich struktury chemicznej, nie różnią się za bardzo od endorfin, czyli opioidów naturalnie występujących w organizmie. Potrafią jednak znacznie lepiej oddziaływać na receptory opioidowe, przez co znacznie silniej wywołują reakcje uśmierzające ból. Na tym jednak ich oddziaływanie na organizm się nie kończy.

Leki opioidowe stymulują także receptory opioidowe znajdujące się w  jądrze limbicznym śródmózgowia, co z kolei prowadzi do produkcji dopaminy.2 Dopamina, wraz z serotoniną, oksytocyną i  wspomnianymi już endorfinami, jest neuroprzekaźnikiem zaliczanym do „hormonów szczęścia” – grupy hormonów, których wydzielanie przez organizm wywołuje dobre samopoczucie. Wydzielanie dużych ilości dopaminy przez mózg ma działanie przeciwlękowe, przeciwdepresyjne, przynosi ulgę, a nawet wywołuje stany euforyczne. Ten mechanizm uznaje się za skutek uboczny leków opioidowych, prowadzący do wykształcenia przez organizm tolerancji, co potencjalnie prowadzi do nałogu, o czym za chwilę. Innymi efektami ubocznymi leków opioidowych są: nudności i potencjalnie wymioty, osłabienie układu immunologicznego, zwiększenie ciśnienia krwi, halucynacje oraz depresja oddechowa. Ta ostatnia może prowadzić do zapaści, mogącej zakończyć się nawet śmiercią. Dlatego właśnie przedawkowanie opioidów, szczególnie tych silniejszych (heroina, fentanyl), często prowadzi do zgonu.

fentanyl_patch_packages.jpg

Fentanyl. Fot. commons.wikimedia.org/

Długotrwałe stosowanie leków opioidowych skutkuje osłabieniem wrażliwości receptorów opioidowych. Wywołanie tej samej reakcji przeciwbólowej w organizmie wymaga w efekcie stosowania coraz większych dawek substancji aktywnej, co prowadzi do uzależnienia. W tym miejscu wypada jednak dokonać pewnego rozróżnienia między procesami, które w rozumieniu potocznym często łączą się i mieszają ze sobą, co z kolei prowadzi do negatywnej stygmatyzacji społecznej osób dotkniętych kryzysem opioidowym. Na to, co określa się potocznie jako uzależnienie składają się bowiem co najmniej trzy zjawiska.

Pierwszym z nich jest tolerancja farmakologiczna, czyli właśnie wspomniany proces biologiczny, w którym organizm z  coraz mniejszą wrażliwością reaguje na daną substancję. Chociaż tolerancję kojarzy się z przyjmowaniem narkotyków, dotyczy ona różnej klasy leków, na przykład różnych leków antyalergicznych. Drugim z  nich jest zależność (po angielsku: dependence), to jest konieczność przyjmowania leków w  celu prawidłowego funkcjonowania organizmu. Co niezwykle irytujące, najbliższymi polskimi odpowiednikami tego terminu są, w  zależności od kontekstu, lekomania, narkomania lub ewentualnie uzależnienie fizyczne, czyli terminy nacechowane negatywnie. Znowu, sytuacja najczęściej kojarzy się z uzależnieniem od leków przeciwbólowych, mimo że istnieje bardzo wiele chorób wymagających przyjmowania leków na stałe – nadciśnienie lub niedociśnienie, niedoczynność i nadczynność tarczycy, astma, jaskra, cukrzyca, choroby serca, nerek, wątroby, nie wspominając już o  całej gamie zaburzeń psychicznych (depresja, schizofrenia, choroba dwubiegunowa, zaburzenia lękowe).

Tego typu zależność to  jednak mechanizm przede wszystkim biologiczny, niemający zbyt wiele wspólnego z  psychiką (no, chyba że ktoś potrafi siłą woli przekonać swoją tarczycę, żeby zaczęła produkować te  cholerne tyroksyny w normalnych ilościach…). Trzeci, to  faktyczne uzależnienie (po angielsku: addiction), które rozumiemy już jako zaburzenie, patologię zarówno fizyczną, jak i psychiczną, polegającą na konieczności przyjmowania jakiejś substancji lub wykonywania jakiejś czynności pomimo szkód, jakie to  wywołuje i  negatywnych konsekwencji, jakie ze sobą niesie. Uzależnienia możemy podzielić z kolei na fizyczne, w których odstawienie jakiejś substancji (nikotyny, alkoholu, leków z  grup benzodiazepin, barbituranów, i tak – opioidów) wywołuje zespół abstynencyjny, czyli szereg dokuczliwych, nieprzyjemnych objawów, takich jak ból, dreszcze, nudności, wymioty, mimowolne skurcze mięśni, bezsenność oraz na uzależnienia psychiczne, czyli nabytą konieczność wykonywania jakiejś czynności lub brania substancji pomimo negatywnych konsekwencji, jakie to generuje. Uzależnić można się więc nie tylko od leków czy alkoholu, ale też chociażby od hazardu, mediów społecznościowych, seksu, słodyczy, telewizji czy internetu. Właściwie od wszystkiego, co sprawia jakąś przyjemność, chociaż wiadomo, że niektóre z  tych rzeczy mają większy potencjał do wywoływania uzależnień od innych.

Niestety, leki opioidowe wiążą się z każdym z tych mechanizmów. Jak już wspomniałam, długotrwałe ich branie prowadzi do wykształcenia się tolerancji. Ich odstawienie lub nawet zmniejszenie dawki wiąże się niechybnie z  wystąpieniem naprawdę dotkliwego zespołu abstynencyjnego. Co więcej, rzadkim, ale znanym powikłaniem jest hiperalgezja opioidowa, zjawisko, w którym leki opioidowe zamiast działać przeciwbólowo mają działanie przeciwne – powodują ból i zwiększają jego nasilenie. Konsensus naukowy jest także taki, że opioidy to jedne z najbardziej uzależniających substancji dla ludzkiego organizmu: potencjał uzależniający heroiny wymienia się jednym tchem obok kokainy i metamfetaminy. Skutki uboczne i negatywne efekty opioidów są znane od dawna, co tylko sprawia, że cała sytuacja z kryzysem opioidowym jest jeszcze bardziej perfidna i nikczemna.

OKSYKODON

Stany Zjednoczone są jedynym krajem pierwszego świata bez powszechnego dostępu do służby zdrowia. Nie chcę tu pisać o historycznych i ustrojowych przyczynach takiego stanu rzeczy, zamiast tego wolę opisać, jakie są tego skutki. Istnieją co prawda federalne programy – Medicare i Medicaid, które zapewniają ubezpieczenie zdrowotne dla niektórych osób spełniających kryteria, jednak ich zakres jest ograniczony i większość mieszkańców Stanów Zjednoczonych musi polegać na prywatnych ubezpieczycielach. Ci z kolei, kierując się pędem ku maksymalizacji zysków i redukcji kosztów, niechętnie refundują najlepsze opcje lecznicze, optując raczej za najtańszym rozwiązaniami.3 Dla przykładu, często najlepszą opcją leczenia bólu, którego doświadcza pacjent na skutek urazu jest fizjoterapia. Tylko że godzina pracy fizjoterapeuty jest dość droga, w dodatku fizjoterapię trzeba powtarzać przez kilka tygodni. Co zatem jest tanie? Leki, a tak się składa, że leki opioidowe z reguły nie są zbyt drogie.

Struktura amerykańskiego systemu służby zdrowia sama w sobie sprzyja nadużyciom. Sytuacja przez wiele dekad była jednak do pewnego stopnia pod kontrolą. Jeszcze w latach osiemdziesiątych lekarze dość niechętnie przepisywali leki opioidowe, bojąc się ich efektów ubocznych i możliwych nadużyć. Sytuacja zmieniła się już dekadę później, a przełomem było wprowadzenie na rynek leku, o którym wspomina się w sztuce Gołosza – OxyContinu.

OxyContin to po prostu nazwa handlowa oksytocyny o przedłużonym uwalnianiu, opracowanej po raz pierwszy w 1917 roku. Przez cały dwudziesty wiek był to lek dość popularny, stosowany szeroko, między innymi przez wojska niemieckie podczas drugiej wojny światowej. Na rynku amerykańskim został on upowszechniony przez koncern farmaceutyczny Purdue Pharma. Firmę tę w roku 1952 założyło trzech braci: Arthur, Mortimer i Raymond Sacklerowie i  pozostawała ona pod kontrolą rodziny przez następne siedemdziesiąt lat4. Warto tutaj trochę uwagi poświęcić karierze zawodowej Arthura Sacklera. Wszyscy bracia byli lekarzami, jednak prawdziwą fascynacją Arthura był medyczny i farmaceutyczny marketing – i nie będzie przesadą stwierdzenie, że był w tej dziedzinie prawdziwym pionierem. Arthur Sackler wynalazł wiele technik reklamy, a jeszcze inne przeniósł z innych branż na grunt marketingu farmaceutycznego, takie jak wyrafinowane reklamy w prestiżowych pismach medycznych, reklamy w  mass mediach, a  także – bezpośredni marketing skierowany do lekarzy. To między innymi dzięki jego wysiłkom nastąpiła eksplozja popularności takich produktów jak Valium i  Librium – leków przeciwlękowych z grupy benzodiazepin, innej kategorii leków z  dużym potencjałem do nadużywania i uzależnień. Gwoli uczciwości – Arthur Sackler zmarł w 1987 roku, natomiast dziesięć lat później, w 1997 roku został pośmiertnie wprowadzony do Medical Advertising Hall of Fame, organizacji zajmującej się promowaniem i honorowaniem osiągnięć w dziedzinie marketingu medycznego.

OxyContin trafił do sprzedaży pod koniec roku 1995. Nie był pierwszym lekiem opioidowym wprowadzonym do sprzedaży przez Purdue Pharma. Jego „starszym bratem” jest MS Contin, czyli po prostu morfina w tabletkach i na receptę. MS Contin był lekiem reklamowanym i przepisywanym głównie w celu leczenia paliatywnego pacjentów w hospicjach, najczęściej w końcowych stadiach chorób nowotworowych. A zatem, z jednej strony, skutki uboczne i potencjał uzależniający leku miał drugo-, jeśli nie trzeciorzędne znaczenie przy ocenie jego skuteczności i zasadności użycia. Z drugiej strony, oznaczało to relatywnie małą pulę pacjentów, którzy mogli lek wykupić. Nie pomagało też skojarzenie morfiny z lekarstwem podawanym na ostatnich etapach życia, albo nawet je kończącym. Z tego powodu MS Contin miał stosunkowo skromny potencjał zysku. Purdue Pharma chciało wprowadzić kolejne lekarstwo na znacznie szerszą skalę – i zarobić na nim znacznie więcej.

Instytucją, która w Stanach Zjednoczonych wydaje pozwolenie na obrót lekami, jest Agencja Żywności i Leków (Food and Drug Administration, FDA). Zadaniem FDA jest analiza każdego leku wprowadzonego na rynek pod względem jego korzyści, ale i możliwych szkód, efektów ubocznych, w tym potencjału do uzależnień, na podstawie dostępnych dowodów, w tym badań klinicznych.

Nie ulega jednak wątpliwości, że w kwestii OxyContinu – leku o sile działania około połowę większej niż morfina – FDA zwyczajnie nie dopełniło swoich obowiązków. Dopuszczenia leku do sprzedaży nie poprzedziły ani długotrwałe badania kliniczne, ani ocena ryzyka. Dlaczego? Definitywnej odpowiedzi możemy nigdy nie otrzymać. FDA uznało, że OxyContin jest na tyle podobny do MS Continu, że skrupulatne badania nie są potrzebne. Ponadto, mechanizm działania OxyContinu, jako leku o przedłużonym działaniu, miał nie sprzyjać wykształcaniu się uzależnienia u pacjentów. Co więcej, zamiast zaaprobować OxyContin jako lek do specyficznego i wąskiego zastosowania (na przykład bólu występującego przy chorobie nowotworowej czy ostrego bólu na skutek urazu), FDA zezwoliło Purdue Pharma na klasyfikację i marketing OxyContinu jako leku do szerszej gamy zastosowań, w tym takich, co do których uzasadnione użycie jest wątpliwe.

Czy można uznać, że w kwestii OxyContinu doszło do zaniedbania przepracowanych urzędników? Być może, ale faktem jest, że jeden z czołowych lekarzy FDA, który wydał pozytywną rekomendację dla lekarstwa, zaledwie dwa lata później dostał bardzo lukratywną posadę w sektorze prywatnym, a dokładniej – cóż, zgadliście, w Purdue Pharma.

Wypuszczeniu na rynek OxyContinu towarzyszyła niebywale agresywna kampania marketingowa. Korzystając z technik opracowanych i udoskonalonych przez Arthura Sacklera, Purdue wzięło na cel każde ogniwo w łańcuchu dostaw: dystrybutorów, apteki, pacjentów, ale przede wszystkim – lekarzy. Reklamy w pismach medycznych, czy marketingowe wideoklipy były tylko wierzchołkiem góry lodowej. Purdue wysłało swoich przedstawicieli handlowych bezpośrednio do gabinetów lekarskich, a ci nie przebierali w środkach: lekarze, którzy przepisywali OxyContin, mogli liczyć na upominki od koncernu, takie jak w pełni sponsorowane wycieczki na seminaria naukowe all inclusive. Purdue swoim marketingiem fałszowało jednak rzeczywistość. Koncern podawał do wiadomości, że ryzyko uzależnienia jest niezwykle małe – dotyczy co najwyżej jednego procenta pacjentów, podczas kiedy ich wewnętrzne badania szacowały ryzyko uzależnienia na trzynaście procent. Inne badania naukowe dowiodły, że OxyContin nie był wcale ani skuteczniejszym, ani bezpieczniejszym lekiem od innych leków opioidowych. Marketing Purdue był także nastawiony na biedniejsze rejony USA, zamieszkane przez robotników i  pracowników fizycznych, gdzie częściej dochodziło do wypadków w czasie pracy.

W ciągu następnych kilku lat Purdue dążyło do tego, żeby OxyContin był przepisywany nie tylko na ból w chorobie nowotworowej i po ciężkich urazach, ale właściwie we wszelkich możliwych przypadkach, w tym kompletnie nieuzasadnionych medycznie, takich jak fibromialgia czy reumatyzm. Nieetyczny marketing Purdue okazał się jednak niezwykle skuteczny. Zaledwie rok po wypuszczeniu oksykodonu na rynek, liczba recept na leki opioidowe skoczyła o osiem milionów. W ciągu pięciu lat, od 1997 do 2002 roku, zanotowano ponad czterystuprocentowy wzrost wydanych recept na OxyContin. Rosły także zyski koncernu Purdue, i to w astronomicznym tempie. W 2001 roku sama sprzedaż leku przynosiła miliard dolarów zysku rocznie. Według różnych statystyk, całkowity dochód ze sprzedaży OxyContinu wyniósł łącznie od dwunastu do trzydziestu pięciu miliardów dolarów.

W połowie pierwszej dekady dwudziestego pierwszego wieku sytuacja powoli zaczęła się zmieniać. Opinia publiczna podchodziła do rzekomego bezpieczeństwa brania oksykodonu z coraz większą nieufnością, a co za tym idzie – z nieufnością wobec Purdue Pharma. W  2004 roku Wirginia Zachodnia wytoczyła farmaceutycznemu gigantowi proces o fałszywy marketing – okazało się, że wbrew zapewnieniom OxyContin nie działa przez dwanaście godzin, ale co najwyżej przez osiem. W sprawie doszło do ugody, opatrzonej klauzulami poufności, na kwotę dziesięciu milionów dolarów. W  2007 roku Purdue zostało pozwane przez rząd federalny z podobnych powodów, wiążących się z fałszywym marketingiem. Koncern znów poszedł na ugodę, przyznając się do winy i przyjmując dobrowolnie grzywnę w wysokości sześciuset milionów dolarów. Ponownie jednak szczegóły ugody są opatrzone klauzulą poufności. Na tych pozwach się nie skończyło, o reszcie za chwilę.

HEROINA I FENTANYL

Kryzys opioidowy w Stanach Zjednoczonych można nazwać tragedią w trzech aktach. Akt pierwszy to wprowadzenie na rynek OxyContinu i jego fałszywy, ale agresywny i skuteczny marketing, co doprowadziło do uzależnienia milionów Amerykanów od opioidów. Dzisiaj mówi się jednak więcej o heroinie i fentanylu, pozyskiwanych najczęściej nielegalnie, od ulicznych dilerów, narkotykach zanieczyszczonych, o wątpliwym składzie. Co to ma wspólnego z kryzysem opioidowym?

Jak wspomniałam, długotrwałe branie leków opioidowych (a do tego właśnie dążyło Purdue, by pacjenci przyjmowali lek jak najdłużej) prowadzi do wykształcenia tolerancji, czyli konieczności przyjmowania coraz większych dawek leku w celu osiągnięcia takiego samego efektu przeciwbólowego. Ktoś jednak odkrył, że niekoniecznie trzeba brać więcej tabletek – zamiast tego można tabletkę OxyContinu pokruszyć, a w ten sposób uzyskany proszek wciągnąć nosem lub rozpuścić i przyjąć dożylnie. Przyjęty w ten sposób OxyContin jest znacznie silniejszy: lepiej zwalcza ból, daje silniejsze doznania euforyczne, ale i powoduje cięższe efekty uboczne. Znacznie łatwiej jest go w ten sposób przedawkować – także śmiertelnie. Szacuje się, że w pierwszej dekadzie dwudziestego pierwszego wieku na skutek przedawkowania oksykodonu i podobnych leków zmarło ponad siedemdziesiąt tysięcy obywateli USA, przy czym liczba zgonów z tego powodu rosła z roku na rok.

Chociaż Purdue Pharma wiedziała o takim sposobie nadużywania OxyContinu od co najmniej 1999 roku, problem zamiatano pod dywan przez kolejne kilka lat. Dopiero w 2010 roku koncern zmienił sposób produkcji leku tak, aby tabletek nie dało się już miażdżyć. Być może intencje Purde Pharmy były w tym momencie szlachetne i kierowano się szczerą chęcią uczynienia leku bezpieczniejszym. Nastąpiło to jednak zbyt późno, kiedy liczba osób nadużywających leku była ogromna, i doprowadziło do tragicznego efektu. Brak dostępu do silniej działającego OxyContinu spowodował, że wielu pacjentów przerzuciło się na tańszą i jeszcze silniejszą alternatywę – heroinę, często pozyskiwaną z nielegalnych źródeł. Nam, Europejczykom, może być trudno uwierzyć, że tak wiele osób niemal z dnia na dzień przestawiło się z, mimo wszystko, legalnego lekarstwa na nielegalny narkotyk, w dodatku okryty tak złą sławą. Liczne badania naukowe wykazały tu jednak niezaprzeczalny ciąg przyczynowo-skutkowy. Według jednego z nich, przeprowadzonego przez „The New England Journal of Medicine” w 2012 roku, siedemdziesiąt sześć procent pacjentów znajdujących się w nałogu heroinowym brało wcześniej przepisane przez lekarza leki opioidowe. W innej ankiecie z 2015 roku zapytano uczestników programu odwykowego dla uzależnionych od leków opioidowych, w jaki sposób zmieniło się ich użycie OxyContinu po 2010 roku – jedna trzecia z  nich otwarcie przyznała, że przestawili się na inne opioidy, z czego siedemdziesiąt procent z nich wskazało na heroinę.

Rzecz jasna, heroina jest w Stanach Zjednoczonych nielegalna, ale jednak dostępna – a ponieważ jest nielegalna, to obrót nią nie podlega żadnym regulacjom, rynek narkotykowy jest, w  pewnym sensie, najbardziej kapitalistycznym rynkiem z możliwych. W ciągu ostatnich kilku dekad wzrosła w  Stanach dostępność heroiny, głównie tej pochodzącej z Meksyku. Wraz ze wzrostem dostępności następuje zaś spadek ceny – kapitalizm! – przez co w  niektórych rejonach i dla wielu uzależnionych heroina staje się tańsza i łatwiejsza do zdobycia niż OxyContin. Zauważono także, że w dwudziestym pierwszym wieku coraz więcej gangów i karteli narkotykowych przenosi lub rozszerza swoje działania z terenów miejskich na podmiejskie, a nawet wiejskie. Czyli, zupełnie przypadkiem, tam, gdzie jest więcej pracowników fizycznych i tam, gdzie Purdue Pharma najczęściej wysyłało swoich przedstawicieli handlowych. Heroina jest kilka razy mocniejsza od oksykodonu, przez co łatwiej jest o wystąpienie skutków ubocznych, nadużycie, gwałtowne uzależnienie i ostatecznie śmierć. W 2010 roku w Stanach odnotowano około trzech tysęcy zgonów na skutek przedawkowania heroiny, siedem lat później – już piętnaście tysięcy. Występowaniu skutków ubocznych towarzyszy też fakt, że pozyskiwana na ulicy heroina często jest zanieczyszczona lub zmieszana z  inną substancją, na przykład z fentanylem. OxyContin, bez względu na wszystko, ma jednak tę zaletę, że pacjent wie, co kupuje, o ile kupuje go w aptece. Z heroiną takiej gwarancji nie ma.

O co zaś chodzi z fentanylem? To jeszcze jeden lek opioidowy, opracował go zespół Paula Janssena w Belgii, w 1959 roku. W przeciwieństwie do heroiny, fentanyl ma swoje medyczne zastosowania: używa się go do znieczuleń ogólnych i miejscowych oraz przeciwbólowo, w przypadkach bardzo ciężkiego bólu pourazowego, pooperacyjnego lub przewlekłego w chorobach nowotworowych i innych, wyjątkowo bolesnych schorzeniach. Tyle że fentanyl to opcja nuklearna wśród leków opioidowych. Ujmijmy to tak: już morfina jest silnym lekiem przeciwbólowym z dużym potencjałem do uzależnień, powodującym spore efekty uboczne, którego dawka śmiertelna wynosi około dwustu miligramów. Oksykodon jest około półtora raza mocniejszy od morfiny, heroina jest jakieś trzy razy mocniejsza, fentanyl zaś jest od osiemdziesięciu do stu razy silniejszy od morfiny. Produkowany przez firmy farmaceutyczne fentanyl nie występuje nawet w postaci zwykłych tabletek doustnych, ale – najczęściej – plastrów, których dawki mierzy się w mikrogramach. Chociaż dawka śmiertelna nie jest zbadana, to amerykańska Agencja do Walki z Narkotykami (Drug Enforcement Administration, DEA) szacuje ją już na dwa – trzy miligramy – trochę mniej, niż zmieści się na rysiku od ołówka.

Fentanyl jest substancją znaną i używaną w medycynie od wielu lat, jednak dopiero w 2013 roku nastąpiła eksplozja jego popularności na czarnym rynku. Tutaj akurat nie ma żadnego momentu przełomowego, żadnej „wielkiej przyczyny”, dlaczego akurat wtedy, a nie rok wcześniej lub później. Pojawienie się czarnorynkowego fentanylu to po prostu – znowu kapitalizm – odpowiedź niewidzialnej ręki rynku na potrzebę coraz silniejszych, tańszych i łatwiejszych w produkcji substancji. Fentanyl nie jest drogi – jedną tabletkę można kupić już za trzy dolary, w hurcie – jeszcze taniej. Jest też stosunkowo łatwy w produkcji – nic ponad siły kilku chemików pracujących dla jednego czy drugiego kartelu. Ba, gdyby Walter White z serialu Breaking Bad zaczynał swoją karierę w przestępczym półświatku w połowie drugiej dekady dwudziestego pierwszego wieku, zapewne produkowałby właśnie fentanyl zamiast metamfetaminy. Większość fentanylu na amerykańskim czarnym rynku została przemycona z Meksyku i wyprodukowana tamże lub w Chinach – te dwa kraje przodują w produkcji zarówno finalnej substancji, jak i prefabrykatów potrzebnych do jej syntezy w laboratorium. Cena, relatywna łatwość pozyskania i  moc fentanylu sprawiają, że jest on zarówno chętnie sprzedawany, jak i kupowany. Jest też często mieszany z innymi nielegalnie produkowanymi substancjami. Domieszki fentanylu można znaleźć nie tylko w opioidach (heroinie czy podrabianym oksykodonie), ale też wśród innych popularnych narkotyków, w kokainie czy metamfetaminie. Fentanyl odpowiada za tyle śmierci w Stanach, ponieważ często jest zażywany zupełnie przypadkowo, a mała dawka śmiertelna sprawia, że bardzo łatwo o tragiczną pomyłkę, zarówno przy nielegalnej produkcji leku, jak i jego zażywaniu. W 2022 roku na skutek przedawkowania narkotyków zmarło ponad osiemdziesiąt tysięcy Amerykanów, większość ofiar przedawkowała właśnie fentanyl.

Rząd wkracza do akcji 

Morfina. Oksykodon. Heroina. I ostatecznie fentanyl. Jak na kolejne fazy reagował rząd federalny, a także poszczególne rządy stanowe? Z pewnością nie próżnowała w tej kwestii władza sądownicza. Pod koniec pierwszej, ale w szczególności w drugiej dekadzie dwudziestego pierwszego wieku nastąpiła fala pozwów sądowych przeciwko właściwie wszystkim ogniwom łańcucha dostaw leków opioidowych. Zaczynając od lekarzy, zarówno DEA, jak i rządy stanowe zaczęły surowiej ścigać tych, którzy przepisywali olbrzymie ilości leków opioidowych w niedających się uzasadnić przypadkach. Wielu winnych odsiaduje dzisiaj wyroki. Pozwy cywilne wytoczono także aptekom – głównie dużym sieciom, takim jak Walgreens i CSV Pharmacy, za niedopatrzenia i zaniedbania przy wydawaniu leków. W jednej z takich spraw obie sieci zostały skazane na karę grzywny w wysokości sześciuset pięćdziesięciu milionów dolarów do wypłaty dwóm hrabstwom w stanie Ohio, dotkliwie dotkniętym kryzysem opioidowym. O  dziwo, sprawiedliwość dosięgnęła także niektórych członków kadry kierowniczej wybranych firm farmaceutycznych. Dla przykładu, w 2019 roku sąd federalny skazał prezesa firmy Insys Therapeutics, specjalizującej się w produkcji fentanylu podjęzykowego, na karę pięciu lat więzienia za wręczanie łapówek i wprowadzanie w błąd firm ubezpieczeniowych odnośnie właściwości i zapotrzebowania na produkowane przez firmę lekarstwa.

W tym momencie możemy wrócić do losów Purdue Pharma, głównego (choć nie jedynego!) winowajcy kryzysu opioidowego. W latach nastych dwudziestego pierwszego wieku Purdue Pharma zmagało się z prawdziwą lawiną pozwów cywilnych ze strony stanów, hrabstw i miast. W celu skonsolidowania spraw cywilnych koncern złożył wniosek o restrukturyzację we wrześniu 2019 roku, w ramach której rodzina Sacklerów zobowiązała się zapłacić w sumie od dziesięciu do dwunastu miliardów dolarów w  ramach grzywien, kar i nawiązek na programy społeczne przeznaczone do walki z uzależnieniami, ale w zamian za immunitet od dalszych pozwów cywilnych i nietykalność karną. Chociaż ugoda ta została wstępnie zaakceptowana, to ostatecznie sprzeciwił jej się Departament Sprawiedliwości Stanów Zjednoczonych, który złożył odwołanie do Sądu Najwyższego. Ten zaś uznał, w czerwcu 2024 roku, ugodę za niezgodną z amerykańskim prawem i skierował sprawę do ponownego oskarżenia. Werdykt ten wywołał kontrowersje: zarówno wściekłość, jak i ulgę wśród pokrzywdzonych kryzysem opioidowym. Jeśli zaś zastanawiacie się, dlaczego cały czas piszę wyłącznie o grzywnach, karach pieniężnych i zobowiązaniach finansowych w kontekście Purdue Pharma i ilu właściwie członków rodziny Sacklerów zostało skazanych na kary więzienia za swoją rolę w całej tej sprawie, cóż, pozostawię wam tę zagadkę do samodzielnego rozwiązania. Podpowiedź: tyle samo Sacklerów poszło siedzieć za rozpętanie kryzysu opioidowego, ilu szefów banków za wywołanie kryzysu finansowego w 2008 roku.

Działania rządowe nie skończyły się na szczęście tylko na pozwach sądowych. Administracja Baracka Obamy przeznaczyła ponad miliard dolarów zarówno na programy federalne i stanowe służące do walki ze skutkami, jak i z przyczynami kryzysu. Kolejny bieg w walce z kryzysem opioidowym wrzucił prezydent Donald Trump, nazywając go zagrożeniem dla bezpieczeństwa narodowego. Poza zwiększeniem wydatków na działania prewencyjne, edukacyjne, monitorujące i odwykowe, rząd zaostrzył też walkę z przemytem narkotyków, zakazując importu fentanylu do USA. Doszło także do popularyzacji substancji pomocnych w walce z uzależnieniem od opioidów, takich jak metadon, buprenorfina czy nalokson. Zarówno na szczeblu federalnym, jak i  poszczególnych stanów wprowadzono szereg praw i rozporządzeń, ściśle regulujących warunki przepisywania i wydawania leków opioidowych.

Brzmi dobrze. Ale wcześniej nazwałam kryzys opioidowy tragedią w trzech aktach. Akt pierwszy to nadużycia w przepisywaniu leków opioidowych i  agresywny, fałszywy marketing, którego pionierem była Purdue Pharma wprowadzająca na rynek OxyContin. Akt drugi, którego początki możemy wyznaczyć na rok 2010, to nagły wzrost zażywania heroiny i fentanylu. Akt trzeci? Walcząc ze skutkami kryzysu opioidowego i ze zjawiskiem nadużyć w  przepisywaniu recept trochę zapomniano, że w Stanach żyją pacjenci chorzy na ciężki, przewlekły ból, dla których leki opioidowe są jedynym wybawieniem. Jest to mniej więcej siedemnaście milionów osób. Działania rządowe doprowadziły jednak do powszechnej paranoi środowiska lekarskiego, skutkującej niechęcią do przepisywania leków opioidowych w uzasadnionych wypadkach. Wielu pacjentów straciło dostęp do swoich leków praktycznie z dnia na dzień. Chorzy na ciężkie choroby przewlekle, którzy wcześniej stosowali na przykład plastry z fentanylem, mogli jedynie „zadowolić się” paracetamolem i  ibuprofenem. Dopiero w 2023 roku Departament Zdrowia i Opieki Społecznej nieco złagodził swoje wytyczne z 2016 roku, dając lekarzom nieco większą swobodę w przepisywaniu leków opioidowych. Niektóre stowarzyszenia medyczne krytykują jednak ten ruch, argumentując, że zmiana jest mało znacząca, a obecne prawo zbyt restrykcyjne. Gorzkiej ironii dopełnia fakt, że niektórzy pacjenci, którzy zostali pozbawieni legalnego dostępu do potrzebnych im leków opioidowych, zaczęli szukać dostępu do nich na czarnym rynku. I tak oto historia po raz kolejny zatacza koło, tym razem już nie jako farsa, ale jako tragedia.

NIE PRZESZŁO

Kryzys opioidowy w Stanach Zjednoczonych trwa do dziś. Wywołany trzydzieści lat temu przez żądne zysku i nieliczące się z ludzkim zdrowiem koncerny farmaceutyczne eskalował do sytuacji, gdy amerykańskie ulice zalewane są przez produkowany w Chinach i Meksyku fentanyl. Według szacunków, ponad siedemset pięćdziesiąt tysięcy ludzi zmarło na skutek przedawkowania opioidów (legalnych bądź nie), z czego w samym 2023 roku liczbę zgonów szacuje się na ponad osiemdziesiąt tysięcy. Każdego dnia ponad dwieście osób umiera po przedawkowaniu opioidów. Departament zdrowia przyjmuje, że ponad dziesięć milionów Amerykanów cierpi na jakąś formę uzależnienia od opioidów.

Trudno o optymistyczne wnioski, chociaż jeśli wierzyć ostatnim statystykom, to w samym 2024 roku liczba zgonów spadła o dziesięć procent, podobnie jak liczba interwencji medycznych wobec pacjentów po przedawkowaniu opioidów. W samym roku 2023 zaś zatrzymano przemyt ponad dwunastu tysięcy kilogramów fentanylu do Stanów Zjednoczonych. Do zażegnania kryzysu jednak jeszcze bardzo długa droga, o ile całkowite jego zażegnanie będzie w ogóle możliwe. Redukcja szkód będzie z pewnością wymagała wysiłku rządowego i współpracy prywatnego sektora. Niemożliwe jest do przewidzenia, jak z sytuacją postanowi radzić sobie administracja prezydenta Donalda Trumpa, choć ten podjął już pierwsze kroki w kierunku szukania winnych (czy raczej kozłów ofiarnych) i ogłosił podniesienie ceł w handlu z Kanadą, Meksykiem i Chinami.

ŹRÓDŁA:

• Raport NIDA Drug Overdose Deaths: Facts and Figures, National Institute on Drug Abuse, www.nida.nih.gov
• Raport departamentu zdrowia Opioid Facts and Statistics, U.S. Department of Health and Human Services, www.hhs.gov
• Raport DEA Facts about Fentanyl, United States Drug Enforcement Administration, www.dea.gov/resources
• Dose equivalents and changing opioids, Faculty of Pain Medicine of the Royal College of Anesthetists, www.fpm.ac.uk 
• William N. Evans, Ethan Lieber & Patrick Power How the Reformulation of OxyContin Ignited the Heroin Epidemic, „National Bureau of Economic Research”, nr 2445/2018
• Andrew Kolodny How FDA Failures Contributed to the Opioid Crisis, „AMA Journal of Ethics”, vol. 22, nr 8(22)/2020

• 1. Korzystałam przede wszystkim z raportów amerykańskich federalnych instytutów badawczych oraz artykułów z anglojęzycznych czasopism naukowych, których listę zamieszczam na końcu tekstu. W tym miejscu warto wspomnieć o wydanej niedawno po polsku książce Sama Quinonesa Dreamland. Opiatowa epidemia w USA, przełożył Maciej Kositorny, Czarne, Wołowiec 2022, i dwóch odcinkach podkastu Łukasza Pawłowskiego i Piotra Tarczyńskiego Podcast Amerykański, odc. 152. Epidemia opioidowa, część 1: OxyContin, część 2: heroina i fentanyl, 30 września 2023.
• 2. Dla ścisłości: opioidy same w sobie i bezpośrednio nie zwiększają wydzielania dopaminy, natomiast blokują one działanie tak zwanych receptorów GABA, które regulują prawidłowe poziomy dopaminy w mózgu.
• 3. Tak naprawdę najtańszą opcją jest po prostu odmówić pacjentowi jakiejkolwiek refundacji badań czy leków, powołując się na wewnętrzne wytyczne i „brak spełnionych kryteriów”, co dzieje się w Stanach na potęgę – ale tekst o patologiach amerykańskiej służby zdrowia to temat na inną okazję.
• 4. Zob. Patrick Radden Keefe The Family that Built and Empire of Pain, „The New Yorker”, z 30 października 2017.